Врачи, выполняющие операции по методу MOHS должны иметь специальные навыки и быть квалифицированными специалистами в области дерматологии, дерматохирургии, дерматопатологии (гистологии кожи), а также иметь специальную подготовку проведения операций по методу MOHS.
Специалист, практикующий операцию по методу MOHS доложен пройти базовый и повышенный уровень обучения техники MOHS путем освоения специальной программы подготовки и обучения. Кроме того, MOHS-хирург обязан иметь в своем распоряжении необходимые хирургические площади, лабораторную базу и материально-техническое оснащение.
Непреложным условием является совместное проведение операций с наставником - специалистом, имеющим достаточный опыт работы по методу MOHS. Ваш хирург должен предоставить вам полную информацию в части того, где, когда, у кого и как он проходил обучение по методу MOHS и имеет ли он подтвержденную аккредитацию международным профессиональным сообществом.

Некоторые раки кожи могу выглядеть обманчиво. Их видимая поверхность может быть значительно меньше по сравнению с их распространением вглубину. Именно этим обусловлен подход когда обычный хирург иссекает опухоль не по ее видимой границе, а отступив от края 0,5-1; 2-3 или даже до 5 см. При меланомных и неясных образованиях отступ от видимого края опухоли может быть и более. Однако, при традиционной хирургической технике отсутствует гарантия того, что по границе разреза не остались единичные раковые клетки в виде выростов, которые в дальнейшем дадут рецидив опухоли. Рак кожи имеет корни, которые могут распространяться не только в кожу, но и идти вдоль кровеносных сосудов, нервов, хрящей. Раки кожи, которые рецидивируют после ранее проведенного лечения (хирургического лечения, лазерного, электро, крио или иного способа удаления) могут иметь распространение глубоко под рубцовую ткань, образовавшуюся на месте первичного удаления.
Процедура удаления по методу MOHS специально разработана для удаления таких рецидивных раков и удаления таких «корней». В случае с подобной ситуацией, когда имеется рецидив опухоли, до начала операции по MOHS невозможно предсказать точно сколько кожи необходимо будет удалять. В конце операции финальный хирургический дефект может быть значительно большего размера чем первоначально визуализируемый размер рака кожи. Иногда удаление глубоких корней рака может приводить к серьезным дефектам. Пациент, однако, должен иметь ввиду, что операция по MOHS направлена на удаление только раковых клеток, в то время как нормальная ткань остается нетронутой.

Преимущества MOHS операции по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством

Хирургическое Операция
иссечение MOHS
Отступ от видимой границы образования: + 2-3 см + 1-2 мм
Гистологический контроль полноты удаления: нет есть
Полнота элиминации раковых клеток: вероятна достоверно
Верификация санации при удалении: отсутствует подтверждена
объективно (гистологичеки)
Длительность операции: 15-40 минут 3-5 часов
Размер линии разреза/ очаг поражения: в 2-3 раза длиннее по границе очага
Размер операционного дефекта: в 3-4 раза больше очага + 2 мм к размеру очага
Интраоперационная верификация диагноза: нет есть
Подтверждение диагноза: после вмешательства всегда
(гистологическое заключение) только в случае забора материала
Контроль отсутствия раковых клеток по краю разреза: нет есть
Возможность вмешательства в области лица и головы: ограничено есть
Сроки заживления: 2-3 мес 2-3 нед
Послеоперационный дефект: крупный рубец косметический шов
Удаление здоровых тканей: с большим запасом и большим отступом min краю очага
Частота рецидива при первичной опухоли: 7 % менее 1%
Чаcтота рецидива в случая предшествующего лечения: 17-40% 5-7%

Преимущества MOHS операции по сравнению с другими видами лечения (электро, РДВ, сургитрон, лазер, ФТД, лучевая терапия, медикаментозное лечение)

Другие виды Операция MOHS
Однократная процедура: нет да
Курс лечения (ФТД, лучевая, медикаментозно) длительно за 1 день
Полнота элиминации раковых клеток: вероятна достоверно
Верификация санации при удалении: отсутствует подтверждена объективно (гистологичеки)
Подтверждение диагноза (гистологическое заключение): только в случае забора материала и направления на исследование всегда
Контроль отсутствия раковых клеток вокруг очага: нет всегда
Послеоперационный дефект: крупный рубец косметический шов
Частота рецидива при первичной опухоли: 9 % менее 1%
Чатота рецидива в случая предшествующего лечения: 17-40% 5-7%

Подробнее - на очной консультации у врача!

Важно отметить, что операция по методу MOHS подходит не для всех видов рака кожи.
Показания для операции по MOHS:

• рак кожи, который развивается на месте после предыдущего лечения (после того как ранее уже проводилось либо удаление рака кожи, базалимоы, либо какого либо иного образования: кератомы, папиломы и пр.);
• рак кожи, который имеет высокий риск рецидива;
• рак кожи, имеющий следующую локализацию: нос, уши, веки, губы, волосяной покров в области черепа, руки, ноги, половые органы, т.е. те места, где необходимо максимальное сохранение здоровых тканей;
• раки кожи в местах и ситуациях когда это является критическим в плане косметического дефекта и сохранения функции (например, в области лица).

Как правило, операция по методу MOHS выполняется амбулаторно в манипуляционном кабинете или амбулаторной операционной. Операция в большинстве случаев проводится под местной анестезией, даже при обширных дефектах. Несмотря на то, что операция проводится под местной анестезией и пациент не спит и бодрствует во время операции, тем не менее дискомфорт от проведения операции является минимальным и сопоставим с другими рутинными методами при раке коже.

Последовательность операции по методу MOHS

1. Площадь, которая будет подвергнута оперативному вмешательству очищается, дезинфицируется, осуществляется маркировка (разметка) предстоящих разрезов, затем вводится местный анестетик (укол в кожу). Хирург удаляет видимую часть опухоли с тонким дополнительным слоем видимо здоровой ткани (кожи и подлежащих тканей) рядом с границей опухоли. Эта процедура обычно занимает несколько минут. Пациент ожидает пока удаленные ткани будут обработаны и исследованы.
2. Удаленные ткани переносятся в гистологическую лабораторию. В лаборатории врач препарирует удаленные ткани: её препарируют: рассекают, окрашивают, осуществляют разноцветное маркирование и подробно отмечают на карте-схеме MOHS для последующего составления трехмерной 3D-модели раковой опухоли. Ткани рассекаются в виде блюдца. Подготовленные таким образом ткани замораживаются в криостате. Техник-лаборант слой за слоем от поверхности до глубжележащих слоев готовит срезы. Эти срезы затем размещаются на слайдах и подвергаются экспертной оценке путем микроскопирования. Это наиболее трудоемкая часть процедуры операции по MOHS. Часто это занимает около часа и более.
3. MOHS-хирург и патоморфолог тщательно просматривают все срезы от поверхности опухоли до краевой зоны резекции. При просмотре выявляются все микроскопические корни. Все микроскопические очаги раковых клеток прорисовываются на специальной карте-схеме MOHS (3-х мерное моделирование). При этой микроскопической оценке выявляются остаточные раковые клетки по краю резекции. Если по краю резекции выявляются опухолевые клетки, то участок ткани (кожи и подкожных структур) подлежит дальнейшему удалению. Важно! дополнительные участки тканей удаляются только в тех местах, где были обнаружены опухолевые клетки. Этот процесс (удаления тканей и их гистологическое исследование) повторяется многократно. Столько раз сколько необходимо до тех пор, пока на исследуемых срезах будут определяться остающиеся раковые клетки внутри образца. В конце концов при микроскопическом исследовании выявляется, что нет никаких остатков опухоли. На этом этап удаления раковой опухоли считается завершенным. После этого образуется хирургический дефект, который в свою очередь может быть подвергнут реконструктивной пластике.

Сообщите врачу обо всех препаратах, которые вы принимаете регулярно или эпизодически. Сообщите обо всех лекарствах рецептурных и безрецептурных, витаминах, добавках и прочее. Особенно, если вы принимаете аспирин, заменители аспирина и другие препараты, влияющие на разжижение крови. Если вы планируете прибыть на операцию самостоятельно, без сопровождения близких или за рулем автомобиля, то обсудите с врачом ваше состояние после операции, а также ваши возможности безопасного вождения.

Неосложенные и типичные случаи могут быть завершены в течение 3-х часов. Если этапы хирургического удаления и гистологического контроля не приходится повторять, то большинство операций заканчиваются в период до 4-х часов. Однако, невозможно предсказать заранее какое количество этапов удаления и гистологического контроля может потребоваться в вашем случае. Это объясняется тем, что невозможно предвидеть распространений корней рака в подлежащих тканях. Поэтому целесообразно запланировать весь день для осуществления данного оперативного вмешательства.

Возможно после операции вы будете испытывать определенный дискомфорт. Большинство пациентов могут испытывать незначительную боль, которая впрочем не требует применения анестетиков (болеутолящих препаратов). Зачастую бывает достаточно лишь применения парацетамола для уменьшения болевых ощущений. В редких случаях болевой синдром может быть более выраженным. В этих случаях вам будет проведено надлежащее послеоперационное обезболивание и будут назначены доступные болеутоляющие препараты для домашнего использования. После операции возможно возникновение синяков, отека, небольшого кровотечения вокруг раны. Если такие такие явления становятся выраженными и начинают вас каким либо образом беспокоить немедленно свяжитесь с врачом по телефону (номер телефона будет вам предоставлен вашем лечащим врачом).

Заживление после удаления рака

Существует несколько вариантов заживления раневого дефекта после удаления рака кожи.

1. Заживление «вторичным натяжением». Рана заживает без каких либо дополнительных хирургических коррекций. Это возможно при очень небольших до 0,5-1 см дефектах и неглубоком расположении опухоли до подкожно-жировой клетчатки.
2. Ушивание раны. В случае когда дефект небольшой, до 1-2 см, имеется достаточно подвижный и свободный объем кожного покрова для закрытия дефекта.
3. Реконструктивная операция с закрытием дефекта местным тканями. Из рядом расположенных покровных тканей выкраивается лоскут (ротационный, перемещенный лоскут) для закрытия дефекта.
4. Реконструктивная операция с закрытием дефекта донорским участком кожи. Донорскую часть для пересадки берут с заушной, шейной, ключичной области или живота или любой другой анатомической локализации.

Выбор метода зависит от локализации и размера образовавшегося дефекта. Если ваша рана будет требовать ежедневного домашнего ухода или обработки, то ваш лечащий врач предоставит вам подробные рекомендации по домашнему уходу. Если ваша рана будет требовать проведения перевязок, снятия швов в условиях медицинского центра, то ваш лечащий врач назначит точные даты визитов в послеоперационном периоде.

Заживление ран, рубцов и шрамов Как и при всех формах хирургических вмешательствах после операции по MOHS остается шрам после полного заживления. При этом проведение микрографической дерматохирургической операции по MOHS предполагает в себе пластическую (реконструктивную) операцию на завершающем этапе с наименьшим хирургическим дефектом и как следствие - минимально возможные рубцовые изменения после заживления. Часто даже без реконструктивной операции рана заживающая вторичным натяжением образует едва заметный рубец. И даже при обширных хирургических вмешательствах рубцовые изменения могут быть вполне эстетически приемлемы. Кроме того, при заживлении раны естественным образом внешний вид улучшается в течение последующих 6-12 месяцев. Существуют и другие, доступные для пациента, способы улучшения внешнего вида после операции по удалению рака. Например, при западении рубцовой ткани на месте, где была ранее опухоль, можно скорректировать путем введения кожных имплантов (типа Zyderm или др.). В случаях возвышающихся рубцов или при неровностях поверхность может быть сглажена с помощью лазерной шлифовки или химического пилинга. При этом косметический результат при MOHS всегда на порядок выше по сравнению с традиционными хирургическими техниками.

Пациенты должны понимать, что данная процедура, как и все в здравоохранении и в жизни, не может быть гарантированно от осложнений или побочных реакций. Операция по MOHS не является исключением в этом вопросе. Возможные осложнения и нежелательные явления: Во время операции пересекаются мельчайшие нервные окончания, которые могут в дальнейшем привести к кратковременному или стойкому онемению или снижению чувствительности в области вокруг хирургического вмешательства. В случае, когда удаляется крупная опухоль и объем хирургического дефекта значительный, то нарушается иннервация мышц, что в свою очередь может привести к снижению мышечной силы или активности в той части лица, где находилась опухоль. Однако, такие осложнения скорее более редки, чем развивающиеся непременно. Хирургическая зона может быть несколько болезненной и иметь повышенную чувствительность в течение нескольких недель или месяцев после операции. Особенно, если большое количество ткани было подвергнуто хирургическому вмешательству. Редко у некоторых пациентов возникают периодический зуд или стреляющие боли в зоне оперативного вмешательства. Кроме того, кожные трансплантаты и лоскуты, которые были использованы для закрытия хирургических дефектов, иногда могут быть несостоятельны, плохо приживаются и это требует дополнительного вмешательства для реконструкции и восстановления.